请想象这个场景：
你正参加一场关于点腐蚀、卫生问题和诊所关门整改的报告会。
用肉眼仔细检查后，在器械上发现了……散发的沉积物！怎么回事？医院里正好有工艺化学方面的顾问专家，他觉得可能是因为水质不达标。清洗消毒机的工程师也在现场进行常规维护，他认为水质是好的，可能是蒸汽供应的问题。消毒剂的厂家也正好对设备进行重新的过程确认，于是工程师又怀疑是器械的材料质量问题。然而，因为沉积物只偶尔、零散地在一些器械上出现，所以看着也不像是系统性的问题。怎么回事？
在日常实践中，器械清洗消毒所涉及的参数一般是稳定的，平平无奇。结束后器械用肉眼检查，一般也观察不到表面的变化。对允许的残余化学品浓度而言，洗消程序的过程确认能起到检查清洗性能和生物兼容性的作用。
但是，变化还是会突然发生。由于不同因素交织作用的影响，寻找原因也不总是容易的，可能会像走迷宫一样碰到分叉小路和死胡同，让人摸不着头脑，但目标似乎又近在咫尺。
在寻找解决方法时，必须要抱持全局观，避免死胡同。AKI新制作的洗消过程分析表（Process Analysis Sheet）遍历了整个洗消过程的所有问题，有助于评估多重因素的互相影响结果。
关于作者
Johannes Gulde自2018年以来一直是AKI的成员，是该集团中仪器制造商的代表之一。在KLS Martin集团内，他负责手术器械、消毒容器和相关服务的产品管理。